華聲在線11月9日訊（全媒體記者 周倜 段涵敏）目前，湖南職工醫保門診共濟政策已在省本級、長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施了，年底前其他市州也將陸續啟動。據悉，這項新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。
職工醫保參保人群可享受普通門診費用報銷，這項新政備受關注。普通門診統籌政策確定的支付限額是多少？享受了特殊門診待遇是否還能享受普通門診報銷？個人賬戶計入辦法有哪些新變化？……針對百姓關切的熱點，11月9日，湖南省醫療保障局舉行“職工醫保門診共濟”新聞通氣會，就有關情況進行介紹與答疑。
統籌基金最高支付限額：在職職工、退休人員分別為1500元、2000元
哪些人可享受這項新政呢？省醫療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，普通門診統籌制度將覆蓋全省職工醫保全體參保人員。
職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。
根據規定，一個自然年度內，每個參保人的起付標準累計不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。
“據測算，目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。”伍國用表示，我省職工醫保普通門診統籌政策設計，體現了待遇支付適當向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施，引導參保人員在基層就近就醫。
記者從新聞通氣會上了解到，接下來兩個月，我省懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽也將陸續啟動該政策，年底前我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度。
特殊門診和普通門診報銷：額度分開累計結算報銷，但同一筆費用不重復報銷
高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。
記者了解到，我省即將出臺職工醫保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強規范管理，全省統一了門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫保基金支付的評審程序。實行門診慢特病藥品單列支付管理。現有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用則按85%比例支付。
那么，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷？
長沙市醫療保障局黨組成員、副局長易學思介紹，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費用不重復享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結算報銷的。
他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫院看門診，相關醫藥費用是可以按照門診統籌政策進行報銷的，與特殊門診費用不相沖突。不過，同一筆費用門診統籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特殊門診進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用（包含個人自付費用）不再納入門診統籌進行報銷。
個人賬戶計入辦法：計入標準有變化，允許家庭成員相互共濟使用
保障功能不足，共濟性不強，有病的不夠用，沒病的不能用，減輕門診醫療費用負擔的效果不夠明顯……隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。進入職工醫保“門診共濟”時代后，個人賬戶計入辦法也將迎來一系列變化。
據悉，自2023年1月1日起，個人賬戶將按新方式計入。其中，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員的個人賬戶劃入額度為75元/月。確有困難的市州，可暫按2021年度本市州企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，但自2024年1月1日起，須按全省統一標準執行。
“據我們測算，改進個人賬戶計入方式后，將有約90億元的基金用于加強門診保障。”伍國用“算了一筆賬”：“如此一來，這筆錢就可以變為實實在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付。所以在基金的使用效率上，應該說是一個極大的激活和提升。”
個人賬戶的使用范圍也將擴大。改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。但不得將個人賬戶用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，健康體檢暫不能納入普通門診統籌報銷。
“意外傷害政策范圍內的門診醫療費用可以納入職工普通門診統籌報銷。但特殊情況除外。”新聞通氣會上，湘潭市醫療保障局黨組成員、副局長方新文介紹，有第三人負擔的意外傷害門診費用以及因工負傷發生的門診醫療費用不納入普通門診統籌報銷。
對參保人主訴無第三方責任人的，定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，由參保人或其家屬填寫《意外傷害無第三方責任承諾書》后，其門診醫療費用納入普通門診統籌報銷。
便民措施保障：省本級已認定首批149家定點醫療機構，門診統籌費用聯網直接結算
“為方便參保群眾門診就醫和費用報銷，我們不斷簡化優化業務流程，推出了便民服務措施。”湖南省醫療生育保險服務中心主任李文宗介紹，只要已開通基本醫療保險住院定點服務的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統籌的定點醫藥機構。
目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫療機構，覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院。
參保人員就醫購藥醫保登記和報銷手續時，通過門診統籌費用聯網直接結算，參保人就醫購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構與經辦機構按協議規定支付，參保人員門診統籌費用醫保報銷不需“墊資、跑腿”。
省內跨統籌區門診就醫購藥醫保登記手續也已取消。參保人員跨統籌區定點醫藥機構就診時，無需事前辦理異地就醫備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫購藥直接結算報銷。
注：省本級咨詢熱線請見下圖，各地市州詳情請咨詢當地醫保部門。
責編：賀瑜
來源：華聲在線
